雅安正兴汉白玉股份有限公司“4·13” 一般高处坠落事故调查报告（上）

 雅安正兴汉白玉股份有限公司“4·13”
一般高处坠落事故调查报告
2018年4月13日12时50分许，雅安正兴汉白玉股份有限公司正兴大理石矿一采区1号平台1名从业人员在储水罐上部作业过程中不慎坠落，导致头部受伤，后经抢救无效死亡，造成1人死亡的事故发生，直接经济损失111万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规规定，经宝兴县人民政府授权，2018年4月13日，成立了由县安监局牵头，县监察委、县公安局、县国土资源局和县总工会组成的雅安正兴汉白玉股份有限公司‘4·13’一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）展开事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，组织查阅了企业相关规章制度、安全技术操作规程、台账记录，并通过对相关人员的调查了解和查勘事故现场，提取物证，认真分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位及责任人的处理建议意见和整改防范措施。
一、事故基本情况
（一）事故涉及雅安正兴汉白玉股份有限公司情况。
雅安正兴汉白玉股份有限公司成立于2003年11月10日，统一社会信用代码：91511800211305293p，法定代表人：陈雪汶，公司类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），注册资本：伍仟玖佰陆拾贰万元人民币，地址：宝兴县大溪乡罗家坝，经营范围：大理石荒料开采（凭许可证有效期限经营）、销售；大理石荒料、板材、石材工艺品、雕塑制品出口。大理石板材、石材工艺品、雕塑制品加工、销售。
（二）事故涉及正兴大理石矿概况。
正兴大理石矿，《采矿许可证》证号：c5118002010127120096737，采矿权人：四川省宝兴县正兴石材有限公司，生产规模：5.00万立方米/年，矿区面积：1.3112平方公里，采矿证发证机关：雅安市国土资源局，采矿证有效期：2016年6月1日至2026年6月1日。矿长：李志均（一采区）、张建文（二采区），安全员：王耀成（一采区）、王勤（一采区）、曹洪（二采区）、唐明勋（二采区）。
正兴大理石矿分为2个生产系统进行矿山开采：一采区《安全生产许可证》编号：（川t）fm安许证字〔2012〕00120，有效期：2015年4月28日至2018年4月27日，二采区《安全生产许可证》编号：（川t）fm安许证字〔2012〕00121，有效期：2015年4月28日至2018年4月27日。
（三）事故现场勘查情况。
事故现场勘查时间为2018年4月13日。事故现场位于正兴大理石矿一采区黄店子沟侧山顶边缘（距1号平台50米）储水罐区，现场设置有圈有警戒带（事故发生后保护现场设置），现场无安全警示标识标牌。现场并列横放有4只储水罐（单个罐体长6米、宽2.5米、高2.5米），死者从左侧第一个罐体顶部入水口位置掉落至离地面垂直高度3.6米的下方空地上，罐体一侧搭设有一架长3.4米、宽0.5米的自制木梯，罐体顶部呈圆弧面，有雨水淋落痕迹，较湿滑，罐体顶部放置有一根麻绳，无铆点固定，罐体顶部周边无安全防护设施。
罐体下方的空地地面（死者坠落翻滚后停止位置区域）呈斜面，周围有大小不一的碎石分布，部分碎石棱角较尖锐，地面上有一滩血迹，周围掉落有一顶毛线帽、一顶安全帽。
（四）事故死亡人员情况。

姓名	性别	年龄	工种	家庭住址	伤害程度
陈樊	男	39岁	机修工	湖南省津市市保河堤镇灃赋村02022号	死亡

二、事故经过、施救及善后处理情况
2018年4月13日中午，因一采区有一辆装载空压机的汽车出故障，不能正常启动，12点30分，矿山安全员王耀成带领维修班的陈樊、朱蒙军驾驶皮卡车从矿部前往一采区维修该车辆，过了约10分钟，3人到达了矿山一采区1号平台后侧机修房处，3人下车后步行向故障车辆处走去，途中路过1号平台上方的储水罐区，王耀成提出要看下供入储水罐的水流是否正常，陈樊走在三人的最前面，就主动通过搭设在储水罐体一侧的自制木梯爬上储水罐上部检查管线供水及罐体储水情况，王耀成在地面上的检查地面铺设的水管是否在供水，朱蒙军在罐体另一侧的故障车辆处维修车辆。过了约一分钟，王耀成就转身看向储水罐体处，想询问站在罐体上方的陈樊水管供水量大小和罐体内的储水情况，刚一转身就看见陈樊在罐体上部滑倒，并背部向下朝罐体下方倒去，掉落在下方的空地上，王耀成立即跑上前去查看情况，并叫正在维修车辆的朱蒙军，到了掉落位置，两人看见陈樊仰躺在地面上（头部朝罐体方向），安全帽和毛线帽掉落在一边，他嘴里发出微弱的痛苦呻吟，王耀成和朱蒙军就轻轻将他背部抬起，发现他头部后侧在流血，且流血量较大，王耀成立刻用手机给矿长李志均报告情况，李志均安排王耀成立即拨打120救援，并将伤者用车辆运送下山。在现场的王耀成和朱蒙军将伤者放置在皮卡车货箱内送往山下，到了山下的锅巴岩桥处，遇到120急救车辆后将伤者转运到120车辆上往宝兴方向走，因陈樊伤势较重，后经宝兴县人民医院抢救无效死亡。
事故发生后，宝兴县安监局、县公安局等相关部门人员立即赶赴事发现场进行抢险救援，并向各级有关部门汇报了事故情况。抢险救援结束后，宝兴县安监局根据授权成立了“雅安正兴汉白玉股份有限公司‘4·13’一般生产安全事故调查组”，要求雅安正兴汉白玉股份有限公司全面暂停正兴大理石矿所有生产作业，全面排查事故隐患，并妥善处理事故善后工作。
截止目前，死者陈樊遗体已返回原籍，家属情绪稳定，善后工作已经全部妥善处理完毕。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
储水罐体上部（死者掉落时站立区域）呈弧面，人站立在上面脚底着力不均，加之雨后站立面较湿滑，致死者脚底打滑身体失衡发生坠落是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1. 雅安正兴汉白玉股份有限公司履行安全生产主体责任不到位，未制定高处作业安全规程、现场安全管理不到位。
经查，事故发生的储水罐区域，储水罐高度高于2米，日常会有人员通过自制木梯前往储水罐上部开展进水、储水情况检查等作业，属于高处作业，但公司未制定高处作业安全规程，在现场未设置相关安全生产警示标识标牌，现场虽有安全员，但作业人员在没有采取保证安全的有效措施情况下冒雨前往罐体上部开展检查作业，未进行制止，对从业人员存在未按照要求系安全帽下颚绳违规行为，也未及时指出和责令改正。
2.事故隐患排查治理不到位。经查，事故发生前矿山下了小雨，作业点位较湿滑，储水罐上部周围未设置有临边防护设施，安全员王耀成、王勤在事故当天虽多次到该区域开展安全巡查，没有按规定对作业现场的安全生产状况例行全面认真细致的监督检查，没有发现和指出储水罐上部无临边防护设施的事故隐患。
3.对从业人员安全生产教育和培训不到位。从业人员对工作岗位存在的危险因素和防范措施不熟悉，安全教育和培训档案不规范。经查，雅安正兴汉白玉股份有限公司建立的从业人员安全教育和培训档案不规范，对从业人员岗前安全教育和培训未达到规定学时，学习内容单一，针对性不强，在岗前未书面告知从业人员对作业场所和工作岗位存在的危险因素，从业人员对工作场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施不熟悉。
（三）事故性质。
调查认定：雅安正兴汉白玉股份有限公司“4·13”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）雅安正兴汉白玉股份有限公司。
没有健全岗位安全技术操作规程，对施工作业现场安全管理不到位，对从业人员的安全教育和培训不足，没有采取有效手段及时消除事故隐患导致事故的发生，在有较大危险因素的生产经营场所未设置明显的安全警示标志。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条第（一）（五）（六）项、第二十五条第一、四款、第三十二条、第四十一条、第四十二条之规定，对事故的发生负有责任。
建议由宝兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予雅安正兴汉白玉股份有限公司罚款人民币49万元的行政处罚。
（二）李国庆。
作为雅安正兴汉白玉股份有限公司副总经理，负责正兴大理石矿全面工作，未充分履职尽责，存在未组织制定健全本单位安全生产规章制度和操作规程，未有效组织实施本单位安全生产教育和培训计划，督促检查本单位安全生产工作不到位，没有及时检查、发现和消除事故隐患的行为。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条，第十八条第（二）（三）、（五）项之规定，应承担本次事故的主要领导责任。
建议由宝兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予李国庆上一年度收入百分之三十即罚款人民币2.58万元的行政处罚。
（三）李志均。
作为雅安正兴汉白玉股份有限公司正兴大理石矿矿长，负责矿山一采区全面工作，未充分履职尽责，存在未组织制定健全本单位安全生产规章制度和操作规程，未有效组织实施本单位安全生产教育和培训计划，督促检查本单位安全生产工作不到位，没有及时检查、发现和消除事故隐患的行为。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条，第十八条第（二）（三）、（五）项之规定，应承担本次事故的领导责任。
建议由宝兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予李志均上一年度收入百分之三十即罚款人民币1.86万元的行政处罚。
（四）王耀成。
作为雅安正兴汉白玉股份有限公司正兴大理石矿一采区安全管理人员，具体负责矿山一采区安全管理工作，未充分履职尽责，存在对作业现场的安全生产状况检查不到位、管理不到位，对作业过程中的安全隐患排查不深入，未对每日安全检查情况进行记录。
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）（六）项、第四十三条第一款之规定，应承担本次事故的管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议宝兴县安全生产监督管理局函告安全管理培训合格证发证主管部门，撤销王耀成安全管理资格。
（五）王勤。
作为雅安正兴汉白玉股份有限公司正兴大理石矿安全管理人员，具体负责矿山一采区安全管理工作，未充分履职尽责，对作业现场的安全生产状况检查不到位，对作业过程中的安全隐患排查不深入。
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第四十三条第一款之规定，应承担本次事故的管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议宝兴县安全生产监督管理局责成雅安正兴汉白玉股份有限公司按照公司内部管理制度给予王勤暂停安全管理资格等相关处理，并上报处理情况。